Gegevens cliënt
Aanhef (*)
Dhr.Mevr.
Voorletter(s) (*)
Naam (*)
Adres (*)
Postcode (*)
Plaatsnaam (*)
E-mailadres (*)
Aanvullende gegevens indien klacht door iemand anders wordt ingediend dan de cliënt
Relatie tot de cliënt (*)
Is de klacht al gemeld bij een medewerker van Horizon begeleiding?
Zo ja, bij wie?
Datum / tijd van de klacht
Datum van de klacht (*)
Tijdstip van de klacht (*)
Wilt u dat de klacht behandeld wordt door de vertrouwenspersoon?
JaNee
Omschrijving en gewenste oplossing/reactie m.b.t de klacht
Omschrijving van de klacht
Gewenste oplossing/reactie
(*) graag invullen
Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA en de Google Privacy en Voorwaarden gelden. Uw gegevens worden versleuteld verstuurd.
