Klachtenformulier

Gegevens cliënt

Aanhef (*)
Dhr.Mevr.

Voorletter(s) (*)

Naam (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Plaatsnaam (*)

E-mailadres (*)

Aanvullende gegevens indien klacht door iemand anders wordt ingediend dan de cliënt

Aanhef (*)
Dhr.Mevr.

Voorletter(s) (*)

Naam (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Plaatsnaam (*)

E-mailadres (*)

Relatie tot de cliënt (*)

Is de klacht al gemeld bij een medewerker van Horizon begeleiding?

Zo ja, bij wie?

Datum / tijd van de klacht

Datum van de klacht (*)

Tijdstip van de klacht (*)

Wilt u dat de klacht behandeld wordt door de vertrouwenspersoon?
JaNee

Omschrijving en gewenste oplossing/reactie m.b.t de klacht

Omschrijving van de klacht

Gewenste oplossing/reactie

(*) graag invullen