Klachtenformulier

    Gegevens cliënt

    Aanhef (*)

    Dhr.Mevr.

    Voorletter(s) (*)

    Naam (*)

    Adres (*)

    Postcode (*)

    Plaatsnaam (*)

    E-mailadres (*)

    Aanvullende gegevens indien klacht door iemand anders wordt ingediend dan de cliënt

    Aanhef (*)

    Dhr.Mevr.

    Voorletter(s) (*)

    Naam (*)

    Adres (*)

    Postcode (*)

    Plaatsnaam (*)

    E-mailadres (*)

    Relatie tot de cliënt (*)

    Is de klacht al gemeld bij een medewerker van Horizon begeleiding?

    Zo ja, bij wie?

    Datum / tijd van de klacht

    Datum van de klacht (*)

    Tijdstip van de klacht (*)

    Wilt u dat de klacht behandeld wordt door de vertrouwenspersoon?

    JaNee

    Omschrijving en gewenste oplossing/reactie m.b.t de klacht

    Omschrijving van de klacht

    Gewenste oplossing/reactie

    (*) graag invullen